Angket Study Kasus

1. Data Identitas

a)      Identitas siswa

Nama                              :

Kelas                              :

Jenis Kelamin                 :

Tempat/tanggal lahir      :

Alamat                           :

Suku Bangsa                  :

Agama                            :

Kegiatan yang disukai   :

b)      Identitas Keluarga

Ayah kandung

Nama                              :

Alamat                           :

Pekerjaan                        :

Suku Bangsa                  :

Agama                            :

Ibu Kandung                  :

Nama                              :

Alamat                           :

Pekerjaan                        :

Suku Bangsa                  :

Agama                            :

Kedudukan dalam keluarga

Dirumah tinggal             :

Status Keluarga              :

Jumlah Saudara              :

Klien Anak ke                :

PROBLEM CHECKLIST

PETUNJUK:

Dibawah ini tercantum bermacam-macam persoalan. Tulislah nomor-nomor persoalan yang sesuai dengan persoalan yang pernah anda alami. Nyatakan dengan sejujur-jujurnya, tidak perlu merasa khawatir atau malu demi keberhasilan study dan masa depan anda. Kami hanya ingin memecahkan dan membantu kesulitan yang anda hadapi.

  1. I. KESEHATAN
    1. Sering sakit ketika masih di SD/ SMP
    2. Sering sakit/kesehatan terganggu
    3. Jantung sering merasa berdebar-debar
    4. Sering sukar tidur
    5. Sering merasa lemah dan tidak bersemangat
    6. Sering merasa pening
    7. Kadang-kadang sering merasa ngantuk
    8. Merasa kurang gembira karena cacat
    9. Kurang makanan yang mengandung gizi

10.  Makanan sehari-hari terbatas (dijatah)

11.  Pernah menderita penyakit

12.  Pernah mengalami operasi

13.  Lahir melalui operasi

14.  Lahir sebelum waktunya

15.  Pernah mengalami kecelakaan

  1. II. KEADAAN HIDUP (KEHIDUPAN)
    1. Tidak dibiasakan mendapat uang saku
    2. Biaya sekolah kurang mencukupi
    3. Penghasilan orang tua saya kurang/tidak mampu
    4. Keperluan sekolah saya tidak terpenuhi
    5. Saya terpaksa mencari kerja untuk membantu meringankan beban orang tua

6. Terpaksa sering menunggak SPP

7. Tamat SMK tidak melanjutkan karena biaya

III. RUMAH DAN KELUARGA

  1. Saya anak tunggal
  2. Saya anak tiri
  3. Saya anak angkat
  4. Saya sudah tidak berayah
  5. Saya sudah tidak beribu
  6. Saya tidak punya ayah dan ibu
  7. Saudara saya banyak
  8. Saya biasa dimanja
  9. Tidak tinggal bersama orang tua
  10. Di rumah merasa tidak senang/tidak kerasan
  11. Tidak pernah gembira
  12. Di rumah tidak ada waktu untuk diri sendiri
  13. Tidak akrab dengan orang tua
  14. Kurang senang dengan tingkah laku orang di rumah
  15. Ayah dan Ibu sering bertengkar
  16. Orang tua sering bepergian
  17. Orang tua kurang memperhatikan saya
  18. Orang tua saya bersikap keras, tidak memberi kebebasan kepada saya
  19. Orang tua tidak mau mengerti dnegan perkembangan saya
  20. Orang tua saya sering membeda-bedakan
  21. Ayah ibu tidak pernah ada pertemuan keluarga dengan anak-anaknya dalam rangka memberikan nasehat-nasehat bimbingan dan pendidikan
  22. Ayah dan ibu tidak tinggal bersama
  23. Keluarga saya kurang saling tolong menolong
  24. Keluarga saya kurang bahagia
  25. Keluarga saya hidup berantakan
  26. Saya tidak puas dengan keadaan saya sekarang

IV. AGAMA DAN MORAL

  1. Tidak bersungguh-sungguh dalam menerima pelajaran agama
  2. Tidak khusuk dalam menjalankan sholat
  3. Kadang-kadang timbul ingin berganti agama
  4. Sering berdusta
  5. Sering mengingkari
  6. Sering tidak mengakui kesalahan
  7. Sering tidak jujur
  8. Sering timbul sifat iri
  9. Kurang bertoleransi dengan agama lain
  10. Suka mempermainkan orang lain
  11. Merasa iba terhadap orang lain
  12. Kurang mempunyai rsa tepo sliro
  13. Senang dengan pembicaraan yang ’porno’
  14. Kadang ingin mengambil barang milik orang lain
  15. Sering lupa dengan barang yang pernah dipinjam
  16. Mempunyai rasa hormat terhadap kaum wanita dan orang tua
  17. V. OLAH RAGA/REKREASI/HOBI
    1. Hampir tidak mempunyai waktu untuk rekreasi
    2. Tidak senang berolahraga
    3. Tidak mempunyai kegemaran satu cabang olah raga
    4. Keinginan untuk berekreasi sering terhalang
    5. Saya sering mengganggu pelajaran
    6. Orang tua melarang hobby saya
    7. Lebih suka membaca buku hiburan daripada buku pengetahuan
    8. Gemar nonton film/band
    9. Ingin belajar menyanyi
    10. Suka menghadiri pesta-pesta
    11. suka bepergian ke luar kota untuk melihat pemandangan
    12. Gemar berkeliling kota dengan kendaraan pada sore hari
    13. senang memelihara tumbuh-tumbuhan
    14. senang memelihara binatang

VI. HUBUNGAN SOSIAL-KEGIATAN BERORGANISASI

  1. Tidak senang bermain-main dengan teman
  2. Tidak senang bermain dengan kelompok
  3. Sering gagal dalam mencari kawan
  4. Merasa tidak disenangi kawan
  5. Sukar menyesuaikan diri/bergaul
  6. Enggan bergaul dengan teman
  7. Merasa rendah diri
  8. Bersifat pemalu
  9. Mudah tersinggung
  10. Ada sifat marah
  11. Tidak ramah
  12. Tidak mau menerima kritikan orang lain
  13. Tidak suka membuka isi hati (tertutup)
  14. Senang terjun dalam organisasi
  15. Ingin menjadi pemimpin dalam organisasi
  16. Tidak ingin memegang pimpinan
  17. Bingung, grogi bila menghadapi orang banyak
  18. VII. MASA DEPAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENDIDIKAN DAN JABATAN
    1. Cita-cita dan pedidikan tidak dapat saya capai
    2. Merasa pesimis terhadap masa depan karena sempitnya lapangan kerja
    3. Ingin melanjutkan tetapi keadaan keluarga kurang mampu
    4. Sulit menetapkan pilihan sekolah
    5. Sulit memilih pekerjaan
    6. Sulit memilih jurusan
    7. Saya ingin mengetahui bakat dan minat kemampuan saya
    8. Cita-cita tidak sesuai kemampuan saya
  19. VIII. PENYESUAIAN KEPADA SEKOLAH
    1. Saya sering malas masuk sekolah
    2. Saya sering meninggalkan pelajaran yang tidak saya senangi
    3. Saya sering membolos
    4. Saya ingin pindah ke kelas lain
    5. Di dalam kelas pikiran saya tidak fokus pelajaran, melamun atau mengantuk.
    6. Peraturan tata tertip sekolah teralalu mengekang saya
    7. Pribadi seseorang tidak saya senangi, akibatnya saya tidak senang dengan pelajaran yang saya terima
    8. Hanya pelajaran tertentu yang saya senangi

IX. KEBIASAAN MENGHADAPI BELAJAR

  1. Belajar kalau ada ulangan saja
  2. Belajar dengan waktu yang tidak teratur
  3. Belajar setiap malam
  4. Susah memahami pelajaran yang saya pelajari
  5. Tiba di rumah mengulang pelajaran di sekolah
  6. PR dikerjakan bila waktu sudah dekat
  7. Lebih senang belajar sendiri
  8. Sulit untuk memulai belajar
  9. Dalam belajar lekas merasa lelah
  10. Malas belajar
  11. Sering terganggu dengan teman atau saudara
  12. Belajar dengan cara menghafal
  13. Belajar dengan cara membayangkan lagi
  14. Belajar dengan memberi coretan
  15. Belajar dengan cara membuat skema atau singkatan
  16. Belajar dengan cara membuat pertanyaan
  17. Belajar dengan cara memperbanyak latihan
  18. Belajar dengan menyalin pekerjaan teman
  19. Susah menghapal
  20. Merasa selalu dicurigai oleh guru
  21. Mengumpulkan tugas sebelum waktunya
  22. Mengerjakan soal yang mudah terlebih dahulu
  23. Mengerjakan soal dengan urut
  24. Memeriksa kembali hasil pekerjaan
  25. Berusaha bersungguh-sungguh memperoleh nilai yang baik
  26. X. YANG BERHUBUNGAN DENGAN KURIKULUM DAN PENGAJARAN
  27. Pelajaran di sekolah, saya rasa terlalu berat
  28. Pelajaran di sekolah terlalu mudah
  29. Ada pelajaran sehari-hari yang berat
  30. Ada pelajaran sehari-hari yang mudah
  31. Sulit mendapat buku pelajaran
  32. Sulit memahami sendiri isi buku-buku pelajaran
  33. Sering mendapat angka rendah
  34. Tidak merasa malu bila mendapat nilai rendah
  35. Sering merasa deg-degan kalau mendapat giliran

10.  Sukar dalam mengerjakan tugas sekolah

11.  Kurang menyukai ibu/bapak guru

XI. MEMIKIRKAN SOAL CINTA

  1. Memikirkan soal cinta terlalu dini bagi saya
  2. Bercinta adalah bagian dari hidup saya
  3. Bercinta di masa sekolah dapat member dorongan bagi saya
  4. Bercinta di sekolah dapat patah semangat
  5. Saya mulai tertarik pada salah satu teman
  6. Saya pernah patah hati dalam bercinta
  7. Gemar membaca buku, majalah tentang percintaan
  8. Orang tua melarang hubungan cinta
  9. Terpaksa bercinta dengan sembunyi-sembunyi

10.  Merasa terpengaruh oleh adegan-adegan di film

11.  Berkhayal tentang adegan di film.

CHECK LIST KEBIASAAN BELAJAR

(STUDY HABIT)

Petunjuk :

Berilah tanda cek ( √ ) pada tempat yang telah disediakan, jawablah dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan pernyataanmu.

  1. (           ) Saya mempunyai cukup waktu untuk belajar di rumah
  2. (           ) Dirumah saya tidak mempunyai waktu yang cukup untuk belajar
  3. (           ) Saya belajar setiap hari secara teratur
  4. (           ) Saya belajar kalau ada ulangan saja
  5. (           ) Saya terlalu banyak membantu orang tua saya di rumah
  6. (           ) Saya mempunyai daftar waktu untuk belajar (time schedule)
  7. (           ) Saya tidak mempunyai daftar waktu untuk belajar
  8. (           ) Saya mempunyai kelompok belajar di rumah
  9. (           ) Ada kamar belajar sendiri di rumah
  10. (           ) Lampu ruang belajar di rumah sangat memenuhi
  11. (           ) Adik-adik / kakak saya sering mengganggu belajar saya di rumah
  12. (           ) Teman-teman saya sering mengganggu belajar saya
  13. (           ) Suara bising di jalan sering mengganggu saya belajar
  14. (           ) Saya biasa tidur siang
  15. (           ) Saya tidak biasa tidur siang

16.  (           ) Di rumah saya mempunyai kegiatan-kegiatan olahraga, organisasi, atau kegiatan-kegiatan lainnya selain membantu orang tua

17.  (           ) Biasanya saya mempelajari bahan-bahan belajar yang lebih sulit terlebih dahulu, kemudian mempelajari bahan belajar yang ringan

  1. (           ) Saya tidak merencanakan bahan apa yang harus saya pelajari

19.  (           ) Saya merasa kurang cocok terhadap bidang study/jurusan yang saya pilih

20.  (           ) Saya sudah merasa cocok terhadap bidang study atau jurusan yang saya pilih

21.   (           ) Saya bersama orang tua saya menentukan bidang study/jurusan yang saya ambil

22.  (           ) Saya sendiri yang menentukan bidang studi/jurusan yang saya ambil

  1. (           ) Ada beberapa pelajaran yang sulit saya ikuti
  2. (           ) Saya dapat mengikuti system pendidikan di sekolah ini
  3. (           ) Saya dapat mengikuti system di sekolah ini
  4. (           ) Saya tidak mengerti system pendidkan sekolah ini
  5. (           ) Alat-alat belajar selalu tidak mencukupi dan tidak terbeli
  6. (           ) Uang SPP selalu mengganggu belajar saya

29.  (           ) Alat-alat pelajaran di sekolah sangat membantu saya dalam belajar

  1. (           ) Orang tua saya selalu memperhatikan waktu

31.  (           ) Orang tua/wali saya kadang-kadang memperhatikan penggunaan waktu belajar di rumah

32.  (           ) Orang tua /wali saya memperhatikan penggunaan waktu belajar di rumah

  1. (           ) Saya belajar bila dapat teguran dari orang tua
  2. (           ) Saya belajar karena dorongan dan kebutuhan saya sendiri
  3. (           ) Saya belajar terdorong oleh teman
  4. (           ) Saya kurang jelas manfaat pelajaran yang saya ikuti
  5. (           ) Buku-buku pelajaran saya tidak lengkap
  6. (           ) Buku-buku pelajaran saya cukup lengkap
  7. (           ) Catatan saya kurang lengkap
  8. (           ) Catatan saya lengkap
  9. (           ) Saya tidak begitu berminat dengan buku-buku di perpustakaan
  10. (           ) Sulit memahami buku-buku pelajaran
  11. (           ) Saya sering membaca buku di perpustakaan
  12. (           ) Saya tidak pernah membaca buku di perpustakaan
  13. (           ) Sering saya bertanya pelajaran kepada bapak/ibu guru
  14. (           ) Jarang saya bertanya kepada bapak/ibu guru
  15. (           ) Kadang saya bertanya kepada teman
  16. (           ) Sering saya bertanya kepada teman
  17. (           ) Tidak pernah bertanya pelajaran kepada teman

JAWABLAH PERTANYAAN BERIKUT INI UNTUK MELENGKAPI KETERANGAN DI ATAS

  1. Berapa jam kah rata-rata dalam satu hari anda menggunakan waktu untuk belajar?

Siang hari sesudah sekolah:

………………………jam, dari jam……………………….. sampai dengan jam………………………..

Malam hari:

………………………jam, dari jam……………………….. sampai dengan jam………………………..

  1. Apakah anda memerlukan keterangan cara-cara belajar yang baik? Ya/Tidak (pilih salah satu)
  2. Bila memerlukan keterangan-keterangan masalah apakah yang akan anda peroleh:

Berilah tanda cek

  1. (     ) Cara belajar yang efektif
  2. (     ) Cara menghafal
  3. (     ) Cara membaca
  4. (     ) Cara membuat singkatan
  5. (     ) Cara mempelajari jenis-jenis tertentu

DAFTAR ISIAN SOSIOMETRI

ISILAH DATA DI BAWAH INI DENGAN SEJUJUR-JUJURNYA.

  1. Pilihlah 3 orang temanmu dalam kelas yang kamu senangi?
    1. ………………….. alasannya ……………………………………..
    2. ………………….. alasannya ……………………………………..
    3. ………………….. alasannya ……………………………………..
  2. Pilihlah seorang temanmu yang kamu senangi sebagai ketua kelompok belajar.

…………………………….. alasannya ……………………………………..

  1. Pilihlah salah satu teman yang kamu senangi sebagai ketua kelas.

…………………………….. alasannya ……………………………………..

  1. Diantara teman-temanmu, mana yang kamu sukai belajar di rumah bersama?

. …………………………….. alasannya ……………………………………..

  1. Pilihlah 3 orang temanmu yang mempunyai hobby yang sama dengan kamu?
    1. ………………….. alasannya ……………………………………..
    2. ………………….. alasannya ……………………………………..
    3. ………………….. alasannya ……………………………………..
  2. Siapakah seorang guru yang banyak membantu kamu dalam belajar?

…………………………….. alasannya ……………………………………..

  1. Pilihlah 3 orang temanmu yang tidak kamu senangi?
    1. ………………….. alasannya ……………………………………..
    2. ………………….. alasannya ……………………………………..
    3. ………………….. alasannya ……………………………………..
  2. Siapa teman yang paling tidak kamu senangi?

…………………………….. alasannya ……………………………………..

About these ads